line

お客様情報を入力してください

お名前(姓)
お名前(名)
お名前(姓カナ)
お名前(名カナ)
郵便番号
都道府県
市区町村~番地
ビル・マンション名
電話番号
性別
年齢
購入店舗名

例)○○スーパー(青森店)
ご希望の賞品

以下のアンケートにお答えください

このキャンペーンを何で知りましたか?

その他

青森米の購入は、初めてですか?
普段、どんな銘柄のお米を食べていますか?

その他